A decisão do STJ sobre o rol da ANS e os seus desdobramentos no âmbito administrativo e judicial

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), em voto condutor do Relator Ministro Luis Felipe Salomão, decidiu por maioria no último dia 08/06/22 que o rol de procedimentos estabelecido no âmbito da saúde suplementar deverá em regra ser interpretado restritivamente, o que em linha de princípio desobriga as operadoras de saúde em custearem tratamentos não previsto no denominado rol da ANS.

As exceções que permitem eventual tratamento para além do rol da ANS, também foram alvo da respectiva decisão judicial proferida, tendo o voto do Ministro Villas Bôas Cueva asseverado quanto ao assunto, inclusive com sua incorporação ao voto do relator para se firmar ao final as seguintes premissas:

  1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;
  1. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 
  1. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;
  1. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

A decisão, em si, nada altera quanto as coberturas obrigatórias garantidas administrativamente aos beneficiários, haja vista que nenhuma cobertura já prevista no rol deixará de ser oferecida, tampouco algum tratamento listado no rol e em curso restará prejudicado, exatamente porque o julgado apenas reafirma a forma de operação de qualquer plano de saúde regulamentado segundo a Lei nº 9.656/98 (Lei de Regência dos Planos de Saúde).

Por sua vez, com base no entendimento agora consolidado, no âmbito judicial o Magistrado responsável não poderá mais afastar o rol da ANS com o argumento de que esse é meramente exemplificativo, fato que na prática invariavelmente acontecia mediante simples indicação do profissional da saúde que atendia o beneficiário do plano de saúde recomendando tratamento fora do rol.

Pelo contrário, doravante o Julgador, até por conta do efeito vinculativo da decisão, deverá necessariamente se acautelar melhor quanto ao caso sob judice, certificando-se de que o procedimento pugnado em Juízo se encaixa nas hipóteses de exceções fincadas pelo STJ para então concluir pela excepcionalidade do tratamento não listado no rol em favor do interessado.

A decisão atinge até mesmo os processos de tal naipe em curso, ainda que existam liminares ou decisões de mérito concluindo que o rol é exemplificativo. Isso porque, como a decisão do STJ é vinculativa, atraindo a incidência do art. 927 do Código de Processo Civil (CPC), a sua aplicabilidade é imediata, respeitando-se apenas os atos judiciais consolidados e abarcados pela coisa julgada.

Em outras palavras, ficam autorizadas as operadoras de saúde interessadas em invocar o posicionamento do STJ tanto nos processos novos como também nos processos em curso, inclusive para efeito de incitar o Magistrado a reconsiderar eventual decisão proferida concluindo pela não taxatividade do rol sem observar as exceções listadas na decisão da Colenda Corte.


Miara-Schuarts, Tomasczeski Advogados

Márcio A. Cavenague
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