A importância da junta médica nas discussões judiciais de pós bariátrica 

Com o julgamento do Tema 1069 pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), restou definida a obrigatoriedade de cobertura de cirurgias plásticas em pacientes pós cirurgia bariátrica pelos planos de saúde, porquanto caracteriza intervenção reparadora/funcional decorrente de tratamento de obesidade mórbida.

No entanto, restou consignado que, havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia indicada ao paciente, a operadora de plano de saúde pode se utilizar de junta médica para dirimir a divergência técnico-assistencial, cujos critérios para estão previstos na Resolução Normativa n. 424/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A decisão proferida no julgamento do Tema 1069 (REsp 1872321/SP e REsp 1870834/SP) foi o primeiro entendimento significativo a esse respeito após a edição da Lei nº 14.454/2022, que estabeleceu critérios que permitem a cobertura de exames e tratamentos de saúde não previstos no rol obrigatório estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS).

A importância da junta médica em meio a este cenário está no embasamento técnico e evidência científica que a análise médica ou/e odontológica deve se pautar, já que busca analisar o caso concreto visando a melhor indicação.

Nesse caso, há reflexos positivos para todos os envolvidos, já que, a melhor técnica impactará no melhor resultado ao beneficiário, evitando-se o desperdício, prevenindo fraudes e, até mesmo, impactando no preço e reajustes do plano de saúde, uma vez que traz influências à sinistralidade.

Sendo que, caso desfavorável a decisão da junta médica, não fulmina o direito de o beneficiário comprovar a necessidade e a eficácia da indicação médica, já que valendo-se de prova pericial em eventual ação judicial, poderá perquirir seu direito de cobertura. Apesar disso, é sabido que a resolução de divergências pelas vias judiciais custa tempo e serão sempre o meio menos vantajoso para a resolução dos conflitos.  


Lia Tatiana dos Santos Vieira
OAB/SC 19.811

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