Novos enunciados do FONAJUS e o seu impacto na saúde suplementar

Nos dias 15 e 16 de junho aconteceu em Cuiabá-MT a VI Jornada do Direito da Saúde, evento promovido pelo Conselho Nacional de Justiça (CNJ), cujo tema foi “Parâmetros para Revisão Judicial de Políticas Públicas em Saúde”, que contou com a presença dos Magistrados dos Comitês Estaduais e Distrital de Saúde, onde discutiram 66 propostas a serem acrescentadas no rol de Enunciados do Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde – FONAJUS.

Das 66 propostas, 14 foram aprovadas. Dos Enunciados anteriores, 10 tiveram a redação alterada e 1 foi revogado. As novidades podem ser verificadas no site do Conselho Nacional de Justiça, através do link https://www.cnj.jus.br/wp-content/uploads/2023/04/enunciados-aprovados-vi-jornada-saude.pdf.

Para a saúde suplementar, entre as novas inclusões, as que mais se destacam em benefício às Operadoras de Plano de saúde, devido ao número crescente de judicialização desses temas, são os seguintes Enunciados:

Enunciado nº 105 – o qual dispõe acerca da necessidade de se levar em consideração a carga horária dos tratamentos solicitados para pessoas com transtornos globais do desenvolvimento, inclusive transtorno do espectro autista (TEA):

ENUNCIADO Nº 105

Para tratamento de pessoas com transtornos globais do desenvolvimento, inclusive transtorno do espectro autista, os magistrados(as) deverão se atentar para a carga horária do tratamento solicitado, o plano terapêutico, a especialização dos profissionais de equipe multidisciplinar, a justificativa das terapias possíveis a serem aplicadas, a necessidade de participação dos pais e/ou responsáveis legais, além de solicitar avaliações periódicas do plano terapêutico e laudos atualizados que comprovem a eficácia do tratamento proposto.

Enunciado nº 109 – que versa acerca das regras previstas no art. 10, §13 da Lei 9.656/98, incluindo a necessidade de se observar a existência de tratamento já incorporado ao Rol, se não houve indeferimento de incorporação pela ANS do tratamento requerido, se há expressa exclusão regulamentar do tratamento (à exemplo dos medicamentos de uso domiciliar – art.10, inciso VI, da Lei 9.656/98), bem como se há notas ou pareceres do CONITEC ou NatJus recomendando ou não o tratamento pleiteado:

ENUNCIADO Nº 109

Solicitado procedimento ou tratamento médico não previsto no Rol da ANS, cabe verificar, além das condições legais descritas no artigo 10, § 13 da Lei n° 9.656/98: a) se existe, para o tratamento do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol da ANS; b) se não foi indeferida pela ANS a incorporação do procedimento ou tratamento; c) se há expressa exclusão regulamentar ou legal em relação ao procedimento ou tratamento solicitado; d) se há notas ou pareceres técnicos de órgãos tais como a Conitec e o NatJus que avaliaram tecnicamente a eficácia, acurácia e efetividade do plano terapêutico.

Enunciado nº 117 – que reforça a inaplicabilidade do art. §13 do art. 10 da Lei 9.656/98 quanto ao fornecimento de medicamento de uso domiciliar:

ENUNCIADO Nº 117
As alterações decorrentes da Lei n. 14.454/22, que incluiu o §13º ao art. 10 da Lei n. 9.656/98 e previu a cobertura excepcional não constante do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS, não se aplicam às hipóteses elencadas no art. 10, inc. VI, da Lei n. 9.656/98, o qual exclui da saúde suplementar o fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, ressalvada a previsão contratual.

Os Enunciados acima apresentam uma interpretação justa às normas que regem a Saúde Suplementar, trazendo esperanças as Operadoras de Plano de Saúde para um futuro com menor impacto econômico-financeiro, garantindo assim o equilíbrio do setor

Letícia de Paula Queiroz Frederico

OAB/PR 110.531

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