Os limites de cobertura em casos de urgência e emergência

Caro leitor, diante da incansável discussão acerca do tema, é importante lembrar que a Lei 9.656/98 em seu art. 12, inciso V, alínea ‘c’, define a aplicação do prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas, quando se tratar de cobertura de atendimento aos casos de urgência e emergência.

Sobre o tema, merece destaque a natureza de cada situação, nos termos do art. 35-C da Lei que rege a Saúde Suplementar no Brasil:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

No entanto, cumpre ressaltar que nos termos da Resolução Do Conselho De Saúde Suplementar – CONSU Nº 13, a operadora de plano de saúde deve garantir a atenção e atuação no sentido da preservação da vida, órgãos e funções, variando, a partir daí, de acordo com a segmentação de cobertura a qual o contrato esteja adscrito.

Em seu art. 2º, determina que é garantido o atendimento durante as primeiras 12 (doze) horas, nas hipóteses acima mencionadas, para os planos ambulatoriais.

Se for necessária a cobertura de atendimento de procedimentos exclusivamente hospitalares, mesmo que em tempo inferior ao de 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do contratante, não cabendo ônus à operadora.

Já no que tange aos planos hospitalares, deverão ter garantidos os atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções – nos termos do art. 3º da Resolução.

Vale destacar que em se tratando de atendimento de emergência efetuado no decorrer dos períodos de carência, com cobertura igualmente àquela fixada para o plano ambulatorial.

Na mesma linha, sendo o caso de urgência, está garantida a cobertura, sem restrições, após decorridas 24 (vinte e quatro) horas da vigência do contrato.

Frisa-se que, nas situações em que o atendimento não venha a se caracterizar como próprio do plano hospitalar, ou como de risco de vida, ou ainda, de lesões irreparáveis, não haverá a obrigatoriedade de cobertura por parte da operadora.

Com relação aos planos de referência, é garantida a cobertura integral, ambulatorial e hospitalar para urgência e emergência.

E, por fim, com base no art. 6º da Resolução, quando for plano hospitalar e plano referência que envolvam acordo de cobertura parcial temporária por doenças e lesões preexistentes, a cobertura do atendimento de urgência e emergência será igual àquela estabelecida para planos ambulatoriais.

Juliane Rosa Vitorino

OAB/PR 95.089.

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