Plano de Saúde é Condenado por Negativa de Cobertura de Cirurgia Robótica para Tratamento de Câncer
Em recente decisão, a Justiça condenou a operadora de plano de saúde a reembolsar os valores gastos por um paciente com uma cirurgia robótica para tratamento de câncer de próstata, além de pagar indenização por danos morais.
Preliminar de Ilegitimidade da Unimed
Inicialmente, foi reconhecida a ilegitimidade da Unimed para compor o polo passivo da lide. O contrato de assistência à saúde havia sido firmado entre o demandante e a Fundação Celos, sendo a Unimed apenas responsável por viabilizar o acesso à rede credenciada. Com isso, o processo contra a Unimed foi extinto sem resolução do mérito, com base no art. 485, VI, do CPC.
Cobertura de Procedimento Excluído do Rol da ANS
A Justiça reafirmou o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) de que tratamentos e medicamentos relacionados ao câncer não precisam constar no rol da ANS para serem cobertos. No caso, o procedimento robótico foi indicado pelo médico assistente como essencial e eficaz para o tratamento do autor, o que tornou a negativa do plano indevida.
O tribunal, assim, determinou o reembolso integral das despesas com a cirurgia.
Indenização por Danos Morais
Além do reembolso, a negativa de cobertura em um momento de extrema fragilidade física e emocional, devido à gravidade do diagnóstico e risco de morte, configurou dano moral. A Justiça fixou a indenização em R$ 10.000,00, considerando os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.
Conclusão
A decisão reforça o dever dos planos de saúde de cobrir procedimentos indispensáveis para o tratamento de doenças graves, independentemente de estarem listados no rol da ANS, e destaca a responsabilidade em evitar negativas abusivas que agravam o sofrimento dos pacientes.
Acesse o inteiro teor: AP n. 5074828-32.2021.8.24.0023/SC
