por Lia Tatiana dos Santos Vieira
Os procedimentos após cirurgia bariátrica sempre causam debates acalorados quando a operadora de saúde nega a cobertura e, a questão geralmente acaba sendo levada ao poder judiciário, para que se posicione favorável ou não a pretensão do beneficiário.
Neste cenário, temos de um lado as operadoras de saúde com firmeza sustentando suas negativas em cobrir os procedimentos destacando a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº.9.656/98), em que dispõe no inciso II do Art. 10, que o plano-referência de assistência à saúde contempla a exceção de cobertura, ou seja, não são obrigados a cobrirem procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como, órteses e próteses para o mesmo fim, reforçam seu posicionamento destacando a norma infralegal da Agência Nacional de Saúde, a Resolução Normativa nº. 465/2021, que atualiza o rol de procedimentos eventos em saúde que estabelece cobertura assistencial obrigatória pelos planos de saúde, no qual cita exclusões assistenciais e, dentre elas, os procedimentos clínicos para fins estéticos, bem como órtese de prótese para o mesmo fim, ou seja, aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita.
Do outro lado, firmes em suas razões estão os beneficiários apresentando indicações médicas, relatando inúmeras dificuldades na aceitação do seu corpo em razão da perda excessiva de peso em período curto, arguindo que a flacidez excessiva lhes ocasiona desconforto psíquico e físico.
Pois bem, ante tamanha controvérsia versando sobre o tema, encontra-se em trâmite o Recurso Especial – Tema 1.069 no Superior Tribunal de Justiça, para definição se, afinal de contas, a cirurgia pós bariátrica tem finalidade reparadora ou meramente estética.
Adentrando no conteúdo manifestado no referido recurso especial, temos que as principais argumentações sustentadas para se defender a tese de tratar-se de cirurgia meramente reparadora não fogem das acima sustentadas pelas operadoras de planos de saúde, ou seja, inicia-se pelo fato de trata-se de procedimento não previsto no rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS e, segue pela exclusão expressa de tratamentos com finalidade puramente estética, nos termos no disposto na Lei dos Planos de Saúde (Lei nº. 9.656/98), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total a função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (RN 465/2021, art. 17, II).
Enquanto a delimitação da controvérsia – definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós- cirurgia bariátrica – não é decidida pelo Judiciário, as ações pleiteadas pelos beneficiários em tal tocante seguem em pleno impasse, suspensas as individuais ou coletivas, que versem sobre a questão em trâmite no território nacional, nos termos do que dispõe o Código Processual (art. 1.037, II), excetuando-se somente as tutelas, provisórias de urgência, quando presentes seus requisitos, as demais aguardam um posicionamento da Corte Superior para que firme um precedente qualificado sobre o assunto, já que ainda existem decisões divergentes nas instâncias ordinárias.
Nossa equipe médica fica à disposição para maiores esclarecimentos.
