STJ fixa teses sobre obrigação de plano de saúde custear cirurgia pós bariátrica, mas pouco concluiu sobre processos em curso

A Segunda Seção do STJ ao analisar o Tema 1.069 dos recursos repetitivos, fixou, por unanimidade, duas teses sobre a obrigatoriedade de custeio, pelos planos de saúde, de operações plásticas após a realização da cirurgia bariátrica, quais sejam:

A primeira tese, o colegiado definiu que é de cobertura obrigatória pelos planos a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico após a cirurgia bariátrica, visto ser parte do tratamento da obesidade mórbida.

A segunda tese estabelece que, havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada após a bariátrica, a operadora do plano pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

A decisão do Relator, Ministro Villas Bôas Cueva, teve como premissa o fato de que as operadoras devem custear as cirurgias plásticas pós-bariátrica, a exemplo da retirada de excesso de pele, uma vez que, em algumas situações, a plástica não se limita a rejuvenescer ou aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do corpo humano ou, ainda, a prevenir males de saúde.

Logo, segundo o Ministro, apesar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tenha incluído somente a dermolipectomia abdominal (substituída pela abdominoplastia) e a diástase dos retos abdominais no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim haver a integralidade de ações na recuperação do paciente.

Entretanto, entendeu a Corte que não será qualquer cirurgia pós bariátrica que estará coberta para os pacientes que se submeteram a tal procedimento, se limitando aos casos em que se objetiva a restauração funcional e não a cobertura para incluir quaisquer tratamentos complementares, com o que, “havendo dúvidas justificadas acerca do caráter eminentemente estético da cirurgia, a operadora de plano de saúde pode se socorrer do procedimento da junta médica estabelecido em normativo da ANS”, concluiu o relator.

Por sua vez, a decisão não modulou a questão dos processos em curso necessariamente, em particular porque a questão da junta médica, que é o fato inovador ao assunto, até pela sua previsão regulamentar junto ao setor da saúde suplementar, se aplica durante a análise administrativa do pedido de procedimento médico, sendo em linha de princípio inaplicável aos processos em curso.

Destarte, competirá ao Judiciário nas instâncias ordinárias, após as provas carreadas pelas partes, em darem o devido encaminhamento ao assunto em cada caso em concreto, ficando a questão da junta médica relegada aos novos pedidos administrativos em que as Operadoras de Plano de Saúde sinalizarem quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia.

Fonte: STJ acórdão no REsp 1.870.834.

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