O caso envolve um autor diagnosticado com doença de Peyronie associada à disfunção erétil grave, que teve seu pedido de tutela de urgência deferido, obrigando a operadora de saúde a cobrir o procedimento para a implantação de uma prótese peniana inflável, conforme prescrição médica. A operadora recorreu, alegando a legalidade da recusa, sob o argumento de que o procedimento não consta no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e, portanto, não haveria cobertura contratual.
A questão principal se baseia na recente Lei nº 14.454/2022, que modificou a Lei nº 9.656/1998, estabelecendo que mesmo procedimentos fora do rol da ANS podem ser custeados pelos planos de saúde, desde que cumpram uma das condições especificadas no §13 do artigo 10 da lei. Contudo, no caso em questão, foi constatada falta de provas científicas seguras sobre a eficácia da prótese inflável para os diagnósticos de Peyronie e disfunção erétil.
Notas técnicas apresentadas indicaram posição contrária à cobertura do procedimento para tais diagnósticos, e o tribunal também observou que a prescrição médica não detalhava a necessidade excepcional da prótese inflável, tampouco mencionava a utilização prévia de outras abordagens terapêuticas disponíveis para o tratamento dos distúrbios do autor.
Diante desses fatores, a decisão foi reformada e o recurso da operadora foi acolhido, isentando-a da obrigação de custear o procedimento.
A decisão reconheceu, portanto, que a ausência de evidências robustas e o fato do procedimento não estar listado no rol da ANS justificaram a negativa de cobertura.
Acesse o inteiro teor: AI n. 5078546-38.2023.8.24.0000/TJSC
