Na data de 22/09/2022 foi sancionada a Lei nº 14.454/2022, a qual infelizmente traz incertezas a saúde suplementar no Brasil, colocando o país na contramão das melhores práticas mundiais de avaliação de incorporação de medicamentos e procedimentos em saúde, dificultando a adequada precificação dos planos e comprometendo a previsibilidade de despesas assistenciais, tudo ao arrepio das matrizes constitucionais da saúde privada que salvaguardam o equilíbrio atuarial nesse segmento.
Em outras palavras, se pode afirmar que o Brasil mergulhou em um dos maiores retrocessos legislativos sobre o assunto, prejudicando deveras a segurança jurídica que se iniciou com a Lei de Regência dos Planos de Saúde em 1998 (Lei nº 9.656/98), avançou com a criação da Agência Nacional de Saúde (ANS) dois anos depois (Lei nº 9.961/2000) e se consolidou no Judiciário com o recentíssimo julgado do Superior Tribunal de Justiça (STJ) dos EREsp nº 1886929 / SP e EREsp nº 1889704 / SP, qual estabeleceu critérios objetivos para se dirimir eventuais controvérsias.
De qualquer sorte, não obstante a inadequada especulação midiática dada a lei, trazendo mais inseguranças ainda, desde já é possível concluir do enunciado legal que:
(a) O Rol permanece como a lista oficial de referência para a cobertura assistencial, portanto, a taxatividade ainda é a regra;
(b) De novidade a lei estabeleceu vias de exceção ao rol de procedimentos, ou seja: em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada( …), desde que: I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”;
(c) Para se autorizar as exceções ao rol da ANS, os incisos da nova lei muito se assemelham às orientações do STJ (constantes dos EREsp nº 1886929 / SP e EREsp nº 1889704 / SP, Relator: Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, maioria, data de julgamento: 8/6/2022), a qual tem exigido que “não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”.
Por sua vez, a questão decorrente da nova lei ainda é muito incipiente e tem trazido preocupação ao setor da saúde suplementar, justamente quanto a interpretação a ser dada ao que se pode entender como “medicina baseada em evidência”. O próprio Presidente da Agência Nacional de Saúde Suplementar, Paulo Rebello, disse recentemente que a ANS trabalha junto ao Executivo Federal para a edição de um decreto que regulamente o que seria uma “medicina baseada em evidência”, exatamente para se evitar conclusões precipitadas.
Destarte, é coerente concluir que até que se venha melhores esclarecimentos do conceito sobre Medicina Baseada em Evidências, prudente que se mantenha as orientações do STJ a respeito da questão com o devido encaminhamento da controvérsia aos órgãos técnicos que atentem a saúde suplementar em nível estadual, que no caso seria o NATJUS.
Portanto, a míngua de prova técnica que autorize a ampliação do rol, nos exatos termos da decisão do STJ, deve prevalecer no Judiciário, até por conta do disposto no art. 927 do CPC/15, o entendimento de que o rol é taxativo prestigiando-se os limites da cobertura assistencial previstas na Lei nº 9.656/98 e regulamentação correlata.
Nossa equipe de Direito Médico fica à disposição para maiores informações.
