A 7ª Câmara Civil do Tribunal de Justiça de Santa Catarina (TJSC) manteve integralmente sentença de improcedência em ação ajuizada por menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) nível III que buscava limitar a coparticipação contratual em terapias contínuas, vincular a cobertura ao método Denver e obter reembolso de despesas de deslocamento.
O julgamento ocorreu na Apelação nº 5002811-40.2024.8.24.0072/SC, tendo decisão unânime em que o colegiado concluiu que não houve demonstração concreta de inviabilidade econômica capaz de justificar intervenção judicial no contrato, reconhecendo a regularidade da cláusula de coparticipação de 50%.
Coparticipação considerada legítima
No acórdão, o Tribunal destacou que a coparticipação possui previsão legal na Lei nº 9.656/98 e estava expressamente prevista no contrato firmado entre as partes.
A decisão ressaltou que o elevado custo suportado pelo beneficiário decorreu da alta frequência de utilização das terapias, e não de qualquer abusividade praticada pela operadora.
Segundo o relator, a limitação judicial da coparticipação somente é admitida em hipóteses excepcionais, mediante prova robusta de incapacidade financeira e risco efetivo de interrupção do tratamento — circunstâncias não demonstradas no caso concreto.
Método Denver não vincula obrigação contratual
Outro ponto relevante enfrentado pelo TJSC foi a alegação de ausência de profissionais habilitados no método Denver na rede credenciada.
O Tribunal reafirmou que a obrigação da operadora consiste em assegurar o tratamento da doença, não estando vinculada a método terapêutico específico. A escolha da técnica utilizada compete ao profissional responsável pelo atendimento.
O acórdão também registrou que houve autorização administrativa para realização do tratamento fora da rede credenciada, circunstância que afastou alegação de negativa de cobertura.
Sem reembolso de deslocamento
O pedido de reembolso de combustível, pedágio e demais despesas de deslocamento também foi rejeitado.
Conforme consignado pelo colegiado, inexiste previsão contratual ou obrigação regulatória que imponha à operadora o custeio logístico do tratamento. O acórdão aplicou expressamente a RN ANS nº 566/2022, que afasta a obrigação de fornecimento de transporte em hipóteses como a analisada.
Diretriz reforçada pelo TJSC
A decisão fortalece importante orientação jurisprudencial sobre:
- validade do modelo de coparticipação;
- excepcionalidade da limitação judicial;
- ausência de obrigação de custeio de método terapêutico específico;
- impossibilidade de ampliação de coberturas sem previsão contratual ou regulatória.
O entendimento se alinha à linha técnica consolidada no STJ e nas normas da ANS, reforçando a preservação do equilíbrio atuarial e a necessidade de prova concreta para afastamento das regras contratuais.
O processo tramita em segredo de justiça e foi conduzido pelo MSTA até a sentença de primeiro grau.
