A crescente ocorrência de golpes contra planos de saúde coloca em risco essa importante atividade da suaúde suplementar no Brasil

A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) realizou um estudo que mostra a crescente ocorrência de golpes contra os planos de saúde nos últimos anos.

O estudo da FenaSaúde, que representa as principais operadoras de planos de saúde do país, aponta que nos últimos 5 anos suas associadas abriram mais de 4 mil notícias-crime e ações cíveis contra fraudadores de planos de saúde no Brasil. Os dados indicam ainda que houve um aumento de mais de 10 vezes desses casos de fraudes no período. Isso porque, em 2019, ocorreram 199 casos. No ano passado, eles somaram 2.042. O aumento em relação a 2022, com 1.230 ocorrências, foi de 66%.

Os casos mais comuns de fraudes contra planos são os seguintes:
Uso de dados pessoais em casos de reembolso
Nessa situação, os beneficiários dos planos podem ser induzidos a fornecer seus dados, como login e senha do aplicativo da operadora, com a promessa de ter ajuda para a realização de reembolso. A FenaSaúde observa que, para ter direito a esse reembolso, o usuário deve pagar previamente o valor do serviço.
Além disso, segundo a entidade, com posse dos dados pessoais do beneficiário, “terceiros podem ter acesso a informações sigilosas e utilizá-las de forma inadequada, por exemplo, para alterar a conta bancária vinculada ao reembolso ou para solicitá-lo para procedimentos não realizados”.
Empréstimo da carteirinha: A fraude comum é o empréstimo de carteirinhas. Esses casos, alerta a FenaSaúde, além das punições previstas em lei para, pode resultar em demissões no caso do uso de planos de saúde empresariais.
Fracionamento de recibo: Dá-se quando uma única consulta ou procedimento é realizado, mas ocorre a emissão de mais de um um recibo ou nota fiscal, com o objetivo de obter um reembolso total mais alto.
Informações erradas na contratação do plano: Envolve a omissão ou falsificação de dados pessoais como idade, condições pessoais de saúde ou vínculos empregatícios, para contratação de plano de saúde ou obtenção de vantagens contratuais.
Falso estado clínico: É a alteração do estado clínico do paciente (classificação da doença no pedido médico) para solicitar procedimentos desnecessários, excessivos ou não cobertos pelos planos de saúde – por exemplo, para fins estéticos.
Golpes virtuais: A criação de sites falsos ou outros recursos para emitir ou alterar boletos de planos de saúde é, segundo a FenaSaúde, outro crime que merece atenção. Nesses casos, o dinheiro depositado é desviado para a conta dos fraudadores, afetando diretamente os beneficiários.
A questão é muito preocupante, sendo que as fraudes sistemáticas contra os planos de saúde enfraquece o equilíbrio atuarial, que é, sem dúvida, o mais importante item para a sobrevivência da saúde suplementar. Por exemplo, qualquer inconsistência na contratação mediante omissão ou falsificação de dados pessoais como idade, condições pessoais de saúde ou vínculos empregatícios, para contratação de plano de saúde ou obtenção de vantagens contratuais, pode comprometer o estudo técnico realizado para aquele plano de saúde comercializado dentro do princípio básico do mutualismo.
O mutualismo possibilita que todos paguem pelo plano de saúde, mas poucos precisarão de tratamentos mais onerosos, tudo conforme as informações prestadas na contratação . No entanto, se as informações acabam sendo maquiadas pelos contratantes, o equilíbrio necessário inerente ao mutualismo se vê seriamente em risco. É o mesmo princípio do seguro de um carro, o qual muitos pagam para contar com a segurança caso algo aconteça, com alguns poucos contratantes, um roubo ou um acidente, sendo que nessa hipótese a Seguradora contratada terá valores disponíveis para garantir o prejuízo ao contratante que sofreu o roubo ou acidente, tudo com base no estudo técnico inerente ao mutualismo que se norteia sempre quanto aos dados que precedem a contratação.

Dessa forma, se faz necessário reforçar sobre a necessidade de zelar pela boa fé na contratação ou mesmo no uso do plano de saúde e a importância do engajamento na prevenção e combate às fraudes, convocando a sociedade a denunciá-las caso identifique sua ocorrência.

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