Uma recente decisão judicial reafirmou a legitimidade da negativa de reembolso por parte de um plano de saúde em relação a despesas com terapia ocupacional realizada fora da rede credenciada. O caso envolveu uma menor diagnosticada com Síndrome de Down e autismo, cuja família buscava a manutenção do tratamento com um profissional não credenciado, além do reembolso das despesas.
Rede Credenciada e Livre Escolha
O tribunal destacou que o contrato do plano de saúde prevê atendimento com profissionais habilitados na rede credenciada, sendo a livre escolha do paciente por profissionais externos uma opção que, segundo a jurisprudência, pode causar desequilíbrio atuarial do sistema. Assim, a negativa do reembolso foi considerada legítima.
Além disso, não foi apresentada prova de que os profissionais credenciados disponibilizados pelo plano fossem incapacitados ou inadequados para o tratamento necessário, o que reforçou a decisão desfavorável à autora.
Tutela de Urgência Indeferida
A decisão agravada também indeferiu o pedido de tutela de urgência que visava garantir a continuidade do tratamento com o profissional não credenciado. Segundo o entendimento judicial, a rede credenciada oferece suporte adequado, não havendo justificativa para impor ao plano o reembolso de serviços externos.
Precedentes e Parecer da Procuradoria
O tribunal baseou-se em precedentes que consolidam a obrigatoriedade de cobertura dentro dos limites da rede credenciada, salvo comprovação de incapacidade técnica dos profissionais disponibilizados. A Procuradoria de Justiça também emitiu parecer favorável à negativa de reembolso, alinhando-se ao entendimento jurídico predominante.
Conclusão
O caso reforça o entendimento de que os planos de saúde não estão obrigados a custear tratamentos realizados fora da rede credenciada, desde que esta ofereça profissionais habilitados. A livre escolha por profissionais externos, embora legítima, deve ser arcada pelo paciente, salvo comprovação de falha na rede disponibilizada.
Acesse o inteiro teor: AI n. 5029653-79.2024.8.24.0000/SC
