A Lei nº 14.454/22, sancionada em 21/09/22, a qual ampliou temerariamente as coberturas segundo do Rol da ANS, agora é alvo no STF de Ação Direta de Inconstitucionalidade promovida pela União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas), entidade que representa mais de cem operadoras em regime de autogestão, sem fins lucrativos, com mais de 4 milhões de beneficiários no âmbito da saúde suplementar.
A ação, que também tem pedido de liminar, tramita no STF como ADI 7.265 e tem como tese principal de mérito os critérios para que procedimentos que estejam fora da lista da ANS sejam garantidos pelos planos. Segundo lei esses critérios atualmente seriam, individualmente: (i) comprovação da eficácia, baseada em evidências científicas; (ii) aprovação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec); ou, (iii) recomendação de um órgão ou avaliação de tecnologia de saúde de renome internacional.
Os critérios são, segundo a ADI, muito imprecisos, pois além de exigir apenas a observância de um desses critérios, sobretudo não especifica o que deve ser considerado como “evidências científicas” ou mesmo órgão ou avaliação de tecnologia de saúde de renome internacional, dando azo a interpretação extensiva que certamente fomentará a judicialização da saúde.
Aliás, já nos primeiros dois meses da vigência de tal lei o cenário que tem se observado no judiciário, com as devidas vênias, é de caos interpretativo! Isso porque, via de regra os Magistrados tem concluído que o rol passou a ser exemplificativo – ainda que a própria lei nunca tenha dito isso -, acolhendo meras recomendações médicas do profissional que assiste ao beneficiário como documento que atende aos critérios do novo enunciado legal, tudo ao arrepio da questão atuarial deveras importante para a própria sobrevivência de qualquer operadora de plano de saúde.
Nesse sentido, preocupada com a questão atuarial, no própria ADI a parte autora (Unidas), via estudo encomendado junto a QuantiSaúde, denota que para 20,87% das operadoras de autogestão a cobertura, por exemplo, de tratamento evolvendo o medicamento Zolgensma, um dos remédios mais caros do mundo e que sequer é fornecido pelo SUS, mas indicado para o tratamento de crianças com atrofia muscular espinhal (AME), portanto, em linha de princípio “elegível” para o tratamento segundo a nova lei, contudo, não incorporado ao rol da ANS, significaria impor a saúde suplementar obrigação para além da própria obrigação da saúde pública, tudo a um custo operacional de 50% da arrecadação anual de boa parte das operadores desse segmento.
Ou seja, apenas uma liminar sobre tal fármaco, sem a observância de todos os critérios técnicos envoltos ao processo do Rol da ANS, subverteria a própria previsão constitucional do que se entende como amplitude de saúde pública e suplementar no cenário nacional e ainda levaria a ruína qualquer operadora de porte pequeno em detrimento de tantos outros beneficiários que são atendidos pelo mesmo plano.
A ação foi distribuída no STF, por prevenção, ao Ministro Roberto Barroso em 07/11/22, aguardando a análise o pedido liminar que tem a intenção de suspender os efeitos da lei, a exemplo do que aconteceu no caso do piso de enfermagem. A ideia é reabrir a discussão dos critérios de coberturas de procedimentos fora do rol em prestígio aos princípios constitucionais e legislação correlata que regulam a saúde suplementar no Brasil, agora sem as paixões e interesses que motivaram a aprovação apressada de tão delicado assunto durante o próprio processo eleitoral.
Nossa equipe de Direito Médico fica à disposição para maiores esclarecimentos.
