O Supremo Tribunal Federal proferiu importante decisão para o setor de saúde suplementar ao julgar a Reclamação nº 96.683/SC. O ministro André Mendonça reconheceu afronta à autoridade do precedente vinculante firmado na ADI nº 7.265 e determinou a anulação de acórdão do Tribunal de Justiça de Santa Catarina que havia mantido tutela de urgência para custeio de tratamento com cetamina racêmica não prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
O caso envolvia beneficiária diagnosticada com transtorno afetivo bipolar grave, para quem foi prescrita a utilização de cetamina racêmica por via subcutânea. Em primeira instância e posteriormente no julgamento do agravo de instrumento, o Poder Judiciário determinou que a operadora autorizasse e custeasse o tratamento, fundamentando a decisão na prescrição médica, na alegada refratariedade a terapias anteriores e em nota técnica do NatJus elaborada para situação semelhante envolvendo escetamina.
Ao analisar a reclamação constitucional proposta pela operadora, o STF concluiu que o Tribunal catarinense não observou os parâmetros obrigatórios estabelecidos no julgamento da ADI 7.265.
Segundo o ministro André Mendonça, o precedente do Supremo criou um verdadeiro roteiro processual obrigatório para a apreciação judicial de pedidos envolvendo tratamentos não incorporados ao Rol da ANS. Entre os requisitos exigidos estão a verificação da inexistência de negativa expressa da ANS, a ausência de alternativa terapêutica adequada, a comprovação de eficácia e segurança mediante evidências científicas robustas e a prévia consulta ao NatJus ou a órgão técnico especializado.
A decisão enfatizou que a simples existência de prescrição médica não autoriza, por si só, a imposição de cobertura às operadoras de saúde. O relator observou ainda que o acórdão reclamado utilizou parecer técnico elaborado para caso diverso e referente a medicamento distinto — escetamina — para justificar o fornecimento de cetamina racêmica, procedimento incompatível com as exigências estabelecidas pelo STF.
Para a Corte, a metodologia adotada pelo Tribunal local contrariou diretamente a tese vinculante firmada na ADI 7.265, que exige análise técnica específica e individualizada para cada caso concreto.
Embora tenha reconhecido o risco à saúde da paciente, o ministro entendeu que a solução adequada não seria a manutenção da decisão judicial em desacordo com o precedente vinculante, mas sim a devolução do processo para nova apreciação, observando rigorosamente os critérios técnicos e jurídicos definidos pelo Supremo.
A decisão representa relevante reforço à autoridade da ADI 7.265 e consolida o entendimento de que a cobertura de tratamentos fora do Rol da ANS possui caráter excepcional, dependendo da demonstração cumulativa dos requisitos fixados pelo STF, com base em evidências científicas qualificadas e adequada instrução técnica do processo.
Para o mercado de saúde suplementar, o julgamento sinaliza a necessidade de observância estrita dos parâmetros estabelecidos pelo Supremo, fortalecendo a segurança jurídica na análise de demandas envolvendo tecnologias e tratamentos não incorporados ao Rol da ANS.
