O Supremo Tribunal Federal voltou a analisar os limites da cobertura de procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A discussão ocorreu na Reclamação nº 97.001, ajuizada pela Unimed Blumenau, sob relatoria do ministro Gilmar Mendes.
O caso teve origem em ação judicial na qual foi deferida tutela de urgência determinando à operadora o custeio de cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas, incluindo abdominoplastia em âncora, mastopexia bilateral com inclusão de próteses mamárias e dermolipectomia de membros superiores e inferiores. A decisão foi mantida pelo Tribunal de Justiça de Santa Catarina em sede de agravo de instrumento.
Na reclamação constitucional, a Unimed Blumenau sustentou que o acórdão do TJSC teria deixado de observar os parâmetros fixados pelo STF no julgamento da ADI 7.265, especialmente porque a cobertura foi determinada sem a realização de análise técnica adequada acerca dos requisitos exigidos para a concessão de procedimentos não previstos no Rol da ANS.
Ao examinar a controvérsia, o ministro Gilmar Mendes relembrou a tese firmada pelo Supremo na ADI 7.265, segundo a qual a cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol somente pode ser imposta quando preenchidos requisitos específicos, entre eles a inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol, a comprovação de eficácia e segurança baseada em evidências científicas de elevado nível e a existência de registro sanitário quando aplicável.
A decisão também destaca que o Poder Judiciário deve obrigatoriamente consultar suporte técnico especializado, como o NATJUS, ou outros órgãos com expertise na matéria, não podendo fundamentar suas conclusões exclusivamente em prescrições, relatórios ou laudos médicos apresentados pela parte interessada.
O caso ganha relevância por envolver uma das primeiras discussões levadas ao STF após a fixação da tese vinculante da ADI 7.265 em demandas relacionadas à saúde suplementar. A controvérsia evidencia o debate atualmente travado entre a necessidade de proteção do beneficiário e a observância dos critérios técnicos, regulatórios e científicos definidos para a cobertura de procedimentos não incorporados ao rol obrigatório da ANS.
A Reclamação nº 97.001 reforça, ainda, a importância da uniformização da jurisprudência em matéria de saúde suplementar, especialmente em ações que discutem procedimentos pós-bariátricos e outras coberturas excepcionais, tema que tem gerado elevado volume de judicialização em todo o país.
