Decisão da 7ª Câmara de Direito Civil mantém sentença favorável à Unimed Blumenau e reconhece que a preferência por médico não credenciado não afasta os limites contratuais do plano
A 7ª Câmara de Direito Civil do Tribunal de Justiça de Santa Catarina manteve sentença de improcedência em ação movida por beneficiária contra a Unimed Blumenau, na qual se pretendia o custeio de cirurgia cardíaca por profissionais não integrantes da rede credenciada, em Curitiba/PR.
O ponto central foi a existência de cobertura dentro da rede. Conforme registrado no acórdão, a operadora não recusou a cobertura do tratamento, mas apenas a realização do procedimento fora da área de abrangência contratual e por médicos não credenciados. A Unimed indicou profissionais habilitados para a realização da cirurgia em Santa Catarina.
O Relator, Desembargador Antonio Augusto Baggio e Ubaldo, destacou que a Lei nº 9.656/1998 autoriza a delimitação da área geográfica de abrangência dos planos de saúde, nos termos do art. 16, X. Também ressaltou que o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada possui caráter excepcional, observadas as hipóteses previstas no art. 12, VI, da mesma lei.
Não houve demonstração de indisponibilidade da rede. Segundo o acórdão, a documentação do processo revelou que a operadora disponibilizou profissionais aptos à realização do procedimento, sem prova de inexistência de prestador ou de incapacidade técnica dos médicos credenciados.
O Tribunal também afastou a alegação de que a longa relação da beneficiária com determinados médicos justificaria a obrigação de custeio. Embora tenha reconhecido ser compreensível a preferência por profissionais de confiança, o Colegiado entendeu que essa circunstância, isoladamente, não afasta cláusula contratual válida que limita a cobertura à rede credenciada e à área geográfica prevista no contrato.
A jurisprudência citada no julgamento reforça essa compreensão. O acórdão mencionou precedentes do próprio TJSC no sentido de que a existência de plano com abrangência regional e de profissional credenciado apto à realização do procedimento não permite transferir à operadora o custo de serviço prestado por profissional escolhido livremente pelo beneficiário fora da rede.
No caso concreto, também foi afastada a alegação de violação à boa-fé objetiva, à proteção da confiança e à função social do contrato. O Tribunal considerou relevante o fato de que, após a alteração contratual que estabeleceu a abrangência estadual, a própria autora passou a custear consultas e exames realizados em Curitiba, circunstância que demonstrava sua ciência acerca da limitação territorial do produto.
O pedido de reembolso também foi rejeitado. O Colegiado concluiu que não havia previsão legal ou contratual que obrigasse a operadora a custear diretamente procedimento eletivo realizado por equipe médica livremente escolhida pelo consumidor fora da rede credenciada.
Da mesma forma, foi afastada a pretensão de indenização por danos morais. Para o Tribunal, inexistindo ilicitude na conduta da operadora, não havia fundamento para responsabilização por danos extrapatrimoniais.
Resultado. O recurso de apelação foi conhecido e desprovido, mantendo-se integralmente a sentença de improcedência. Em razão do julgamento desfavorável à recorrente, os honorários advocatícios foram majorados em 2% sobre o montante fixado na origem.
A decisão reforça a importância de distinguir negativa de cobertura de observância dos limites contratuais de rede credenciada e abrangência geográfica. Havendo prestador habilitado disponível dentro da cobertura contratada, a opção do beneficiário por profissional não credenciado, em outra unidade da Federação, não transfere automaticamente à operadora a obrigação de custear o procedimento.