O Tribunal de Justiça de Santa Catarina negou provimento à apelação e manteve a sentença que julgou improcedente o pedido de custeio, pela Unimed Blumenau, de tratamento realizado em clínica particular não credenciada.
O caso. O beneficiário, diagnosticado com transtornos mentais e comportamentais decorrentes do uso de múltiplas drogas, buscava o custeio de internação de longa permanência na Clínica Fênix, em Joinville/SC.
A decisão. O TJSC reconheceu que havia indicação médica para internação, mas destacou que a controvérsia não estava na necessidade do tratamento, e sim na pretensão de realizá-lo fora da rede credenciada. A operadora havia autorizado a internação psiquiátrica em estabelecimento integrante de sua rede, inicialmente por 30 dias.
Ponto central. O Tribunal concluiu que não houve comprovação de que a clínica credenciada fosse inapta ao tratamento ou de que inexistisse estrutura adequada na rede da operadora. Também foi afastada a alegação de negativa injustificada, pois a solicitação administrativa havia sido prontamente respondida.
Assim, a escolha pela clínica particular foi considerada opção do beneficiário e de seus familiares, não havendo fundamento para transferir à operadora o custeio do estabelecimento não credenciado.
O acórdão destacou, ainda, que o custeio fora da rede credenciada constitui medida excepcional, admitida quando presentes circunstâncias como urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado apto ou indicação médica fundamentada, situação que não foi demonstrada no caso concreto.
Resultado. A apelação foi desprovida e os honorários sucumbenciais foram majorados em 2%, mantida a suspensão da exigibilidade em razão da gratuidade da justiça.
Apelação nº 5008046-83.2024.8.24.0008/SC. Rel. Des. Selso de Oliveira.