Decisão do ministro Dias Toffoli, na Reclamação nº 97.907/SC, reforça a obrigatoriedade de consulta prévia ao NATJUS nas demandas envolvendo procedimentos não previstos no Rol da ANS.
O Supremo Tribunal Federal julgou procedente a Reclamação nº 97.907/SC, ajuizada pela Unimed Blumenau – Cooperativa de Trabalho Médico, contra decisão do Tribunal de Justiça de Santa Catarina que havia mantido tutela de urgência determinando o custeio do equipamento de assistência à tosse Cough Assist, destinado a beneficiária diagnosticada com Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA).
A decisão foi proferida pelo ministro Dias Toffoli, em 18 de agosto de 2026.
O caso
Na origem, foi deferida tutela de urgência para determinar à Unimed Blumenau o fornecimento imediato do equipamento Cough Assist, sob o fundamento de que o dispositivo seria necessário ao tratamento da beneficiária.
O Tribunal de Justiça de Santa Catarina manteve a decisão ao julgar o Agravo de Instrumento nº 5021015-86.2026.8.24.0000/SC.
Embora reconhecesse que o equipamento não integrava o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, o acórdão considerou presentes as condições para a cobertura excepcional, com fundamento na prescrição dos profissionais que acompanhavam a paciente e em notas técnicas anteriormente produzidas pelo NATJUS Nacional e pelo NATJUS/DF em casos envolvendo ELA.
A Unimed Blumenau levou a controvérsia ao STF, sustentando que o julgamento não havia observado as balizas vinculantes estabelecidas na ADI 7.265, especialmente quanto à necessidade de consulta prévia ao NATJUS no caso concreto.
STF reconhece violação à ADI 7.265
Ao analisar a reclamação, o ministro Dias Toffoli destacou que a ADI 7.265 estabeleceu critérios objetivos e cumulativos para a cobertura de tratamentos ou procedimentos não previstos no Rol da ANS.
Entre esses critérios está a necessidade de que o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura fora do Rol, consulte previamente o NATJUS, sempre que disponível, ou entes ou pessoas com expertise técnica.
O STF ressaltou que essa exigência não pode ser substituída exclusivamente pela prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte.
Segundo a decisão, o acórdão do TJSC determinou a cobertura do Cough Assist sem realizar a necessária consulta técnica no caso concreto. Para o relator, essa circunstância foi suficiente para caracterizar o desrespeito à autoridade da decisão proferida pelo Supremo na ADI 7.265.
Cassação da decisão e novo julgamento
Diante disso, o ministro Dias Toffoli cassou a decisão do Tribunal de Justiça de Santa Catarina e determinou que seja proferida nova decisão, observando-se as diretrizes estabelecidas pelo STF na ADI 7.265, especialmente a consulta prévia ao respectivo NATJUS ou a entes ou pessoas com expertise técnica.
A decisão também reafirmou que a ausência de previsão no Rol da ANS constitui regra relevante na análise judicial da cobertura, sendo excepcional a imposição de cobertura fora do Rol.
Cinco requisitos cumulativos
A decisão reproduziu os requisitos estabelecidos pelo STF na ADI 7.265 para a cobertura excepcional de tratamento ou procedimento não previsto no Rol da ANS:
- Prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado;
- Inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do Rol (PAR);
- Ausência de alternativa terapêutica adequada prevista no Rol da ANS;
- Comprovação de eficácia e segurança do tratamento com fundamento na medicina baseada em evidências, respaldada por evidências científicas de alto nível;
- Existência de registro na Anvisa.
Além disso, o STF reforçou que compete ao Poder Judiciário verificar o prévio requerimento à operadora, analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS e realizar a consulta técnica necessária antes de decidir sobre a cobertura excepcional.
Relevância para a saúde suplementar
A decisão da RCL 97.907/SC reforça a aplicação concreta da ADI 7.265 nas demandas envolvendo procedimentos e tratamentos não incorporados ao Rol da ANS.
O ponto de maior relevância está na reafirmação de que a análise judicial não deve se limitar à prescrição médica apresentada pela parte. Quando disponível, a consulta prévia ao NATJUS constitui etapa expressamente determinada pelo STF para a aferição técnica dos requisitos necessários à cobertura excepcional.
O precedente também evidencia que o descumprimento dessas diretrizes pode resultar na cassação da decisão judicial, com determinação de novo julgamento em conformidade com o entendimento vinculante estabelecido pelo Supremo Tribunal Federal.
Reclamação nº 97.907/SC — Relator: Ministro Dias Toffoli — decisão de 18 de agosto de 2026.