As operadoras de Saúde ao liberar ou negar um tratamento aos seus beneficiários, pratica seus atos pautada pela cobertura contratual, pela legislação que regula sua atividade – a Lei nº 9.656/98 – e por critérios técnicos que fundamentam o uso racional de medicamentos, procedimentos e materiais médico-hospitalares, através das regulamentações da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
Logo, ao contrário do que muitos pensam, uma Operadora de Plano de Saúde não tem obrigação de cobrir todo e qualquer procedimento médico, sendo esse um entendimento já ultrapassado que não encontra amparo na Constituição Federal e na Lei 9.656/98, que regulamenta o setor.
Ao aderir a um plano de saúde o cidadão não adquire “cobertura ilimitada”, ao contrário, o sistema privado, diferentemente do setor público, não tem cobertura universal e a atenção suplementar é limitada, o que desobriga as operadoras de prestarem o que não está listado/contratado.
O pactuado sempre leva em conta o custo operacional previsto pelo plano de saúde para efeito de cobrança da respectiva contraprestação e ampliar a cobertura sem observar isso é lesionar o contrato e a própria sobrevivência da saúde suplementar.
Porém, o que está ocorrendo constantemente na esfera judiciária, é o apelo dos beneficiários do plano de saúde ao Judiciário na tentativa de que este interfira de forma a ultrapassar os limites definidos em contrato e na própria Lei.
Infelizmente, essa busca desenfreada ao Judiciário causa um prejuízo enorme às Operadoras de Saúde, pois, ao extrapolar os limites contratuais e tendo que, por decisão Judiciária, cobrir/arcar com cada procedimento não coberto, às Operadoras terão que pagar por aquilo que não foi provisionado.
Segundo dados colhidos na Revista Apólice de “acordo com a Agência Nacional de Saúde (ANS), tem-se que a sinistralidade das operadoras em junho de 2022 foi de 87%. Isto quer dizer que a cada R$ 100 pagos pelos beneficiários às operadoras, R$ 87 são para cobrir os atendimentos médicos, internações, exames, terapias e demais assistências. Sobram R$ 13 para os salários dos funcionários, infraestrutura física e tecnológica, ações de vendas, investimentos em melhorias, impostos e demais despesas administrativas. Ou seja, não há lucro excessivo, muito pelo contrário, para quem opera planos de saúde. E pior: o risco atrelado à parte não gerenciável é pulsante.”
O resultado é que, com esses prejuízos não provisionados as Operadoras de Saúde deixam de comercializar planos mais baratos e até mesmo planos para outras pessoas.
Entender que o plano de saúde (saúde suplementar) tem obrigação de autorizar, custear e fornecer o que não está no contrato assinado ou que não consta no rol de procedimentos da ANS, para unicamente prover as necessidades ou vontades do consumidor, prejudica o equilíbrio, resultando no descumprimento do que foi acordado e no desequilíbrio contratual.
Consequentemente, pessoas que precisam acabam ficando privadas de acesso aos planos de saúde.
Essa noção de gravidade na imposição de obrigações ao plano além do provisionado, pode ser melhor entendida citando um trecho pontual do voto do Ministro Relator Nelson Jobim quando o Supremo Tribunal Federal enfrentou o tema:
As empresas, objeto da lei, operam, através de contratos com pessoas físicas e jurídicas, no setor de saúde, pelos quais se obrigam a atendimento médico-hospitalar na forma dos diversos planos pactuados. Concorre o perigo de dano da aplicação da lei, posto que cria obrigações além daquelas atuarialmente suportáveis pelos planos de saúde. (…). Assim, as reservas técnicas, ou reservas de contingência, e toda a nota técnica do processo atuarial do seguro-saúde acaba-se jogando por terra, criando-se uma obrigação. E quem financiará isso? Toda a massa de participantes dos planos, que financiarão exatamente aquele personagem que não tem cobertura no seu próprio plano?”
A prestação à saúde deve atender as necessidades de seus usuários dentro das condições existentes, sem omissão daquilo que cabe ao plano, mas também sem excessos impostos, inclusive via Judicial, de obrigações além das suportáveis pelos planos.
