O fornecimento de medicação de uso domiciliar e materiais não ligados ao procedimento cirúrgico no âmbito da saúde suplementar, que no caso seria tanto a bomba de insulina como os insumos pra tratamento da diabetes, tem expressa exclusão no art. 10, incisos VI e VII, da Lei de Regência dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), in verbis, que impede tal cobertura pelos planos de saúde:
Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto;
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VI – fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;
VI – fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já se posicionou quanto ao assunto, especialmente no julgamento do AgInt no REsp n. 1.973.853/SP, julgado em 9/5/2022, DJe de 11/5/2022, em que o Ministro Salomão divisou bem a amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar com relação a saúde pública, concluindo que “Como bem ponderado pela Corte local, “a bomba infusora de insulina é aparelho que pode ser facilmente adquirido em farmácias”, sendo, pois, tecnicamente medicamento de uso domiciliar, e, por conseguinte, totalmente estranhos as coberturas obrigatórias impostas aos planos de saúde.
O entendimento que tem prevalecido é que além da exclusão prevista em lei, também a parte interessada pode buscar o fornecimento dos fármacos junto ao SUS via Política Nacional de Medicamentos (PMN), que franqueia o fornecimento de medicamentos via saúde pública, sendo que osistema privado diferentemente do setor público, não tem cobertura universal enquanto que a atenção suplementar é limitada – por lei, pelo Rol de Procedimentos e pelo contrato, o que desobriga as operadoras de presarem o que não está listado/contratado.
Para obtenção dos medicamentos pela saúde pública, basta ao interessado fazer uma solicitação junto a Assistência Farmacêutica do Estado para cadastro e conferência da documentação[1] e, posterior encaminhamento à Diretoria da Assistência Farmacêutica estadual – DIAF. Por sua vez, a DIAF analisará a solicitação segundo PCDT – Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde e Protocolos Estaduais, sendo a avaliação encaminhada ao município de origem, por fim, as unidades de assistência farmacêutica municipais dispensarão aos solicitantes os medicamentos que tiveram sua solicitação deferida, sendo a relação nacional de medicamentos[2]– RENAME disponível de acesso a todos.
Aliás, quanto ao tratamento da diabetes o SUS tem uma atenção diferenciada no Brasil, fornecendo amplo tratamento, inclusive com a possibilidade de adquirir medicamentos gratuitamente nas farmácias populares, entre outras benesses franqueadas pelo Poder Público, o que reforça essa orientação que deve prevalecer o atendimento pela saúde pública para esse tipo solicitação, não admitindo-se impor aos Planos de Saúde um custo exatamente porque não previsto em lei sequer tem sua previsão atuarial para efeito da mensalidade cobrada do usuário.
Nossa equipe de direito médico fica à disposição para eventuais esclarecimentos.
